申　込　書

本ページを印刷し、郵送またはメールにてお送りください。

申込書は記入漏れの無いようにお願いします。
学生会員でお申込みの方は、お申込書と併せて学生証のコピーを送付して下さい。

お申込日　　　　年　　　月　　　日

会員種別　（いずれかに○印）

　　　・　正会員　　[　一般　　/　　学生　]

　　　・　賛助会員　


　（フリガナ）　

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.


性別　　（いずれかに○印）

　　　　　　　　　男　/　女

ご連絡先 　〒  　　　　　　　　 .

　　ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　.

　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　F A X 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　.

　　ご勤務先名称又は学校　　　　　　　　　　　　　　　　　.

正会員
　該当する合計入金額欄のいずれかにチェックをして下さい。お申込後14日以内に最寄りの銀行にてお振込み下さい。
　尚、口座振込手数料はご依頼者様の負担となりますのでご了承願います。

賛助会員
　お申込口数をご記入頂き、お申込後14日以内に最寄の銀行にてお振込み下さい。
尚、口座振込手数料はご依頼者様の負担となりますのでご了承願います。

お申込口数　　　　　　　口　（一口 50,000円から）

請求書が必要な方→宛名（正式にご記入願います）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

振　込　先
　　　　　三菱東京UFJ銀行　滝子支店　普通　1226445
　　　　　特定非営利活動法人アクティブエイジング研究会　理事長　安川悦子

本書送付先　　　
　　　　〒462-0041
　　　　名古屋市北区浪打町2-92
　　　　特定非営利活動法人
　　　　アクティブエイジング研究会事務局
　　　　竹島伸生
　　　　aaa@activeaging.or.jp